Una pluma inyectable de Zepbound, el medicamento para bajar de peso de Eli Lilly, se exhibe en la ciudad de Nueva York el 11 de diciembre de 2023.
Brendan McDermid | Reuters
Los planes de medicamentos de Medicare ahora pueden cubrir Eli LillyZepbound, el exitoso fármaco contra la obesidad para la apnea obstructiva del sueño, confirmó CNBC el miércoles.
Eso abre la puerta a un acceso más amplio a Zepbound, que actualmente no está cubierto por Medicare ni por muchos otros planes de seguro para bajar de peso. La demanda de la inyección se ha disparado durante el último año a pesar de su precio de aproximadamente 1.000 dólares al mes antes del seguro.
En una declaración a CNBC, un portavoz de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, una agencia del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU., dijo que «se aplican las reglas actuales de cobertura de Medicare Parte D y Medicaid» a Zepbound luego de su histórica aprobación en diciembre para el trastorno respiratorio más común relacionado con el sueño.
Los planes de la Parte D de Medicare solo pueden cubrir medicamentos para la obesidad si se usan para un propósito adicional médicamente aceptado y aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos, dijo el portavoz de CMS, refiriéndose a la guía de la agencia. El portavoz agregó que los planes de la Parte D pueden considerar el uso de autorización previa (un proceso en el que un proveedor primero debe obtener la aprobación de una aseguradora) para esos medicamentos para garantizar que se utilicen para ese propósito específico.
El 20 de diciembre, la FDA autorizó Zepbound para pacientes con obesidad y formas moderadas a graves de apnea obstructiva del sueño, o AOS, que se refiere a la respiración interrumpida durante el sueño debido a vías respiratorias estrechas o bloqueadas. Eso convirtió a Zepbound en el primer tratamiento farmacológico aprobado para los aproximadamente 20 millones de personas que padecen esas formas de la enfermedad, según Eli Lilly.
Los planes de la Parte D de Medicare también pueden cubrir Novo NordiskWegovy, el medicamento para bajar de peso, por su otro uso aprobado: reducir los riesgos cardiovasculares. Las contrapartes de diabetes de Wegovy y Zepbound (Ozempic y Mounjaro, respectivamente) están cubiertas por Medicare y la mayoría de los planes de seguro.
Tanto Novo Nordisk como Eli Lilly están estudiando sus medicamentos para bajar de peso como tratamientos para la enfermedad del hígado graso, la enfermedad renal crónica, la apnea del sueño y más. Para estar cubiertos, esos medicamentos tendrían que arrojar resultados de ensayos en etapa avanzada y luego presentarse para la aprobación de la FDA para esos usos.
Mientras tanto, la cobertura estatal de Medicaid para Zepbound y otros medicamentos para la obesidad depende de para qué afección se recetan y de si su fabricante ha firmado un determinado acuerdo de reembolso de medicamentos de Medicaid, según el portavoz.
Según ese acuerdo con el secretario de Salud y Servicios Humanos, los fabricantes acuerdan ofrecer reembolsos a los estados a cambio de la cobertura de Medicaid para sus medicamentos. Los estados comparten los reembolsos con el gobierno federal.
Un programa estatal de Medicaid debe cubrir Zepbound si se prescribe para OSA y Eli Lilly ha firmado el acuerdo de reembolso de medicamentos de Medicaid, dijo el portavoz.
Pero si Zepbound se receta para bajar de peso, los programas estatales de Medicaid no están obligados a cubrirlo.
La administración Biden propuso en noviembre una regla que permitiría a Medicare y Medicaid cubrir medicamentos para bajar de peso para pacientes con obesidad. La norma daría a millones de personas acceso a inyectables semanales, pero costaría a los contribuyentes hasta 35.000 millones de dólares durante la próxima década.
No está claro si la administración del presidente electo Donald Trump aplicará la norma.
