Muchas empresas estadounidenses están lidiando con problemas de cobertura de seguro médico para los trabajadores cuando se trata de medicamentos GLP-1 para bajar de peso.
A pesar del elevado precio (normalmente entre 1.000 y 1.500 dólares al mes), los consumidores claman por medicamentos como Novo Nordisk’s Wegovy y Eli LillyEstá Zepbound. Esta clase de medicamentos, históricamente utilizados para tratar la diabetes, ha ganado un atractivo más amplio, y mientras algunos empleadores brindan cobertura, a menudo con limitaciones, otros luchan por determinar cómo cubrirlos sin arruinarse.
Una encuesta de octubre de 205 empresas realizada por la Fundación Internacional de Planes de Beneficios para Empleados encontró que el 76% de los encuestados proporcionaban cobertura de medicamentos GLP-1 para la diabetes, frente a sólo el 27% que proporcionaban cobertura para la pérdida de peso. Pero el 13% de los patrocinadores de planes indicaron que estaban considerando cobertura para bajar de peso.
«En este momento, todavía hay muchas preguntas entre los empleadores», dijo Julie Stich, vicepresidenta de contenido de la Fundación Internacional de Planes de Beneficios para Empleados. Además de los altos costos, las empresas no tienen datos a largo plazo sobre la efectividad y los posibles efectos secundarios para respaldar la cobertura, y algunas simplemente están esperando el momento oportuno hasta que exista más información de esta información.
Aún así, muchos expertos en beneficios dicen que es una cuestión de cuándo, no de si, más empleadores cubrirán los medicamentos GLP-1.
Ciertamente, los volúmenes de prescripción de medicamentos para bajar de peso GLP-1 están aumentando. Novo Nordisk se convirtió recientemente en la empresa que cotiza en bolsa más grande de Europa debido al entusiasmo de los inversores por el mercado de la obesidad, y acaba de realizar una importante adquisición en un intento por aumentar la capacidad de fabricación de tratamientos con GLP-1 debido a la demanda, comprando al fabricante de medicamentos Catalent por 16.500 millones de dólares para aumentar el suministro de Wegovy y la vacuna contra la diabetes Ozempic.
Mientras tanto, los resultados recientes de Eli Lilly se vieron impulsados por el lanzamiento de Zepbound, que obtuvo la aprobación de los reguladores estadounidenses a principios de noviembre y recaudó 175,8 millones de dólares en ventas durante el cuarto trimestre. La evaluación más optimista de Wall Street ve un medicamento que puede generar más de mil millones de dólares en ventas en su primer año en el mercado y eventualmente convertirse en el medicamento más grande de todos los tiempos.
Esto es lo que los empleadores y empleados necesitan saber sobre el panorama cambiante de los medicamentos para bajar de peso y la cobertura de seguro médico.
El costo anual es el elefante en la habitación: 18.000 dólares por empleado.
Al menos el 70% de los 18 principales planes de salud comerciales que Tufts Medical Center rastrea en su base de datos de medicamentos especializados cubren medicamentos GLP-1 para la obesidad, con diversas limitaciones. Pero las empresas más grandes de EE. UU. generalmente están autoaseguradas, por lo que son ellas las que toman las decisiones en lo que respecta a la cobertura y, para ellas, el costo es un problema importante.
Los estados pueden decidir si cubren los medicamentos para bajar de peso bajo Medicaid, lo que significa que la cobertura puede variar, según un informe de KFF. El estado de Carolina del Norte tomó recientemente la decisión de suspender la cobertura de medicamentos para la obesidad para los empleados estatales.
Medicare no cubre medicamentos para bajar de peso, a excepción de pacientes con diabetes tipo 2. En particular, el 76% de los adultos mayores cree que Medicare debería cubrir los medicamentos recetados para controlar el peso, según hallazgos recientes de la Encuesta Nacional sobre Envejecimiento Saludable.
A $1,500 al mes, los empleadores podrían estar pagando $18,000 al año por el suministro de medicamentos para bajar de peso a un solo empleado, dijo Greg Stancil, ejecutivo de cuentas senior de Scott Benefit Services. Si tienes, digamos, 56 empleados tomando el medicamento, eso equivale a más de 1 millón de dólares al año. Ese es un costo que «simplemente no existía en 2022; ahora tienen este gasto potencial a largo plazo con el que están tratando de determinar qué hacer», dijo Stancil.
«El acto de equilibrio es mantener un paquete de beneficios sólido para que puedan reclutar y retener empleados, pero también administrar el costo de ese paquete para mantener bajos los costos para los empleados y el empleador», dijo Stancil. «A todos los empleadores les encantaría cubrir todo para que todos estuvieran contentos, pero alguien tiene que pagar por ello».
Los empleadores que ya cubren medicamentos para bajar de peso dicen que vale la pena
El noventa y nueve por ciento de las empresas que ya cubren GLP-1 dicen que planean continuar cubriéndolos, según una encuesta realizada por Accolade, una empresa de atención médica personalizada. Entre otras cosas, estos empleadores citan una mayor satisfacción y bienestar de los empleados, una mayor participación en otros programas de bienestar y la mejora de otras condiciones de salud como razones para la cobertura.
«Los líderes de beneficios de recursos humanos reconocen que esto es algo que los empleados quieren porque mucha gente quiere perder peso», dijo James Wantuck, director médico asociado de Accolade.
IMC, obesidad y cuestiones en el diseño de planes.
Hay beneficios obvios de perder peso y beneficios de salud asociados, pero hay otras preocupaciones de costos y atención médica que los empleadores deben tener en cuenta.
¿Cuál podría ser la utilización dentro de la empresa? ¿Quién debería estar cubierto? ¿Deberían haber limitaciones como alguien que tiene un diagnóstico de obesidad o un IMC por encima de cierto límite?
La mayoría de las empresas (79%) que cubren estos medicamentos exigen que los miembros asegurados superen algunos obstáculos antes de que se apruebe la cobertura, según la encuesta realizada por la Fundación Internacional de Planes de Beneficios para Empleados. Esto incluye requerir autorización previa; utilizar terapia escalonada (32%), que requiere el uso de otros medicamentos de menor costo primero; y requisitos de elegibilidad específicos (16%). La encuesta también encontró que las empresas a las que se les permite seleccionar múltiples controles de costos, si corresponde, también utilizan máximos anuales y de por vida. El catorce por ciento de los encuestados que cubren estos medicamentos dijeron que no contaban con mecanismos de control de costos.
Los costos potenciales a largo plazo para los empleadores son un problema, y un cálculo especialmente difícil, ya que nadie sabe realmente cuánto tiempo necesitarán las personas seguir tomando los medicamentos para lograr una efectividad a largo plazo, mientras que dejarlos se asocia con un aumento de peso.
Los empleadores «están realmente luchando por determinar el costo versus el beneficio», dijo Stich.
Aunque los medicamentos GLP-1 son caros, actualmente representan sólo el 6,9% de las reclamaciones anuales, según datos de la Fundación Internacional de Planes de Beneficios para Empleados.
Cómo los consumidores pueden intentar ahorrar mientras tanto
Los consumidores cuyas compañías no cubren los medicamentos se encuentran en una posición difícil. Muchos se verán obligados a pagar de su bolsillo o saldrán perdiendo, dijo Brian O’Connell, analista que cubre el mercado de seguros para InsuranceQuotes.com. «Realmente depende de tu cuenta bancaria. Si ganas 45.000 dólares al año, tienes una hipoteca y un hijo en la universidad, hay opciones limitadas», dijo O’Connell.
En primer lugar, los empleados deben averiguar con su empleador cuáles son realmente los beneficios, dijo Wantuck. En algunos casos, estos medicamentos pueden estar cubiertos, pero pueden aplicarse restricciones o requisitos, como un umbral de IMC para calificar, o es posible que el empleado deba participar en un programa de ejercicio o dieta.
Los consumidores con seguro comercial pueden obtener asistencia a través del fabricante si son elegibles para programas de ahorro. Los sitios web de Wegovy y Zepbound establecen los términos de los programas de descuentos de fabricantes que pueden aplicarse. Por ejemplo, con Wegovy debes tener una receta y no puedes estar inscrito en un plan donde el medicamento esté cubierto. Los consumidores deben leer atentamente las restricciones.
Novo Nordisk dice que aproximadamente 50 millones de estadounidenses adultos tienen cobertura para medicamentos contra la obesidad (40 millones a través de seguros comerciales y 10 millones a través de Medicaid) y aproximadamente el 80% de los pacientes estadounidenses de Wegovy con cobertura comercial pagan 25 dólares al mes o menos. Para los pacientes con seguro comercial que no tienen cobertura de seguro o pagan en efectivo por sus recetas (pero que no son beneficiarios del gobierno), Novo Nordisk y Eli Lilly citan ahorros potencialmente significativos sobre el precio minorista total: hasta $500, según Novo Nordisk. y hasta el 50%, según Eli Lilly, aunque se aplican límites mensuales y anuales a los descuentos.
«Para los consumidores, nunca está de más buscar cupones o descuentos de fabricantes y solicitarlos», escribió Krutika Amin, directora asociada de la organización de noticias, investigación y políticas de atención médica KFF, en un correo electrónico. «La respuesta puede ser no en ciertos casos, pero en otras situaciones los pacientes podrían ahorrar varios cientos de dólares».
Amin añadió que a medida que más fabricantes ingresan al mercado de GLP-1, es posible que los fabricantes ofrezcan descuentos competitivos para intentar que los pacientes elijan su medicamento. «El mercado aún es nuevo, pero a medida que la demanda se estabiliza y hay más competencia en el mercado de GLP-1, los fabricantes pueden cambiar los precios para seguir siendo competitivos. Así que incluso si la respuesta fuera no la última vez, podría valer la pena estar atentos». ella escribió.
Mirar al extranjero, como hacen algunos consumidores estadounidenses cuando se trata de medicamentos caros, es menos probable que ayude en este caso, al menos por ahora. Si bien una investigación reciente de KFF indica que incluso con cupones y descuentos, los precios en los EE. UU. son más altos que en otros países grandes y ricos, Amin dijo que como los países han enfrentado escasez de personas que usan estos medicamentos para la diabetes, es posible que no sea posible obtenerlos. en el extranjero.
Mientras tanto, los consultores de beneficios esperan que el problema de cobertura eventualmente se resuelva por sí solo, dada la necesidad y los beneficios a largo plazo que estos medicamentos pueden brindar.
«Es cuestión de tiempo antes de que la mayoría de las empresas cubran estos medicamentos de alguna manera», afirmó Wantuck. «Existe mucha evidencia de que ayudan a las personas a perder peso y prevenir enfermedades realmente graves como derrames cerebrales y ataques cardíacos. Cada vez será más difícil no cubrir estos medicamentos porque los beneficios parecen ser muy grandes».
