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Muchas personas pronto elegirán sus planes de seguro médico para 2024: noviembre es un mes común para la inscripción abierta en el lugar de trabajo y el mercado público abre el 1 de noviembre.
Pero elegir un plan de salud puede resultar complicado.
De hecho, un estudio de 2017 encontró que muchas personas pierden dinero debido a decisiones subóptimas: el sesenta y uno por ciento eligió el plan equivocado, lo que les costó un promedio de $372 al año. El artículo, escrito por economistas de la Universidad Carnegie Mellon y la Escuela de Negocios de Wisconsin, examinó las decisiones tomadas por casi 24.000 trabajadores de una empresa estadounidense.
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Los planes de salud tienen muchas partes móviles, como primas y deducibles. Cada uno tiene implicaciones financieras para los compradores.
«Es confuso y la gente no tiene idea de cuánto podrían tener que pagar», dijo anteriormente a CNBC Carolyn McClanahan, planificadora financiera certificada y fundadora de Life Planning Partners, con sede en Jacksonville, Florida. McClanahan también es médico y miembro del Consejo FA de CNBC.
Cometer un error puede resultar costoso; Los consumidores generalmente están sujetos a su seguro médico durante un año, con excepciones limitadas.
A continuación se ofrece una guía de los principales componentes de costos del seguro médico y cómo pueden afectar su factura.
1. Primas
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La prima es la suma que pagas a una aseguradora cada mes por participar en un plan de salud.
Quizás sea el componente de costo más transparente y fácil de entender de un plan de salud: el equivalente a un precio de etiqueta.
La prima promedio pagada por un trabajador individual fue de $1,401 al año, o alrededor de $117 al mes, en 2023, según una encuesta sobre cobertura médica patrocinada por empleadores de la Kaiser Family Foundation, una organización sin fines de lucro. Las familias pagaban 6.575 dólares al año, o 548 dólares al mes, en promedio.
Su pago mensual puede ser mayor o menor según el tipo de plan que elija, el tamaño de su empleador, su geografía y otros factores.
Las primas bajas no necesariamente se traducen en un buen valor. Es posible que tenga que pagar una gran factura más adelante si visita a un médico o paga un procedimiento, según el plan.
«Cuando se busca un seguro médico, la gente naturalmente compra como lo hace con la mayoría de los productos: por el precio», dijo anteriormente a CNBC Karen Pollitz, codirectora del programa de protección del paciente y del consumidor de KFF.
«Si estás comprando tenis o arroz, sabes lo que estás comprando» por el precio, dijo. «Pero la gente no debería limitarse a comparar precios, porque el seguro médico no es una mercancía».
«Los planes pueden ser muy diferentes» entre sí, añadió.
2. Copago
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Muchos trabajadores también deben un copago (una tarifa fija en dólares) cuando visitan a un médico. Un «copago» es una forma de costo compartido con las aseguradoras de salud.
El paciente promedio paga $26 por cada visita a un médico de atención primaria y $44 por visitar a un médico de atención especializada, según KFF.
3. Coseguro
Los pacientes pueden deber costos compartidos adicionales, como coseguro, un porcentaje de los costos de salud que el consumidor comparte con la aseguradora. Este costo compartido generalmente entra en vigencia después de que haya pagado su deducible anual (un concepto que se explica con más detalle a continuación).
La tasa promedio de coseguro para los consumidores es del 19% para atención primaria y del 20% para atención especializada, según datos de KFF. La aseguradora pagaría el otro 81% y 80% de la factura, respectivamente.
Por ejemplo: si un servicio especializado cuesta $1000, el paciente promedio pagaría el 20% (o $200) y la aseguradora pagaría el resto.
Los copagos y coseguros pueden variar según el servicio, con clasificaciones separadas para visitas al consultorio, hospitalizaciones o medicamentos recetados, según KFF. Las tarifas y la cobertura también pueden diferir para los proveedores dentro y fuera de la red.
4. Deducible
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Los deducibles son otra forma común de costo compartido.
Esta es la suma anual que un consumidor debe pagar de su bolsillo antes de que el seguro médico comience a pagar los servicios.
El noventa por ciento de los trabajadores con cobertura única tendrán un deducible en 2023, según KFF. Su deducible general anual promedio es de $1,735.
El deducible encaja con otras formas de costos compartidos.
A continuación se muestra un ejemplo basado en un cargo hospitalario de $1000. Un paciente con un deducible de $500 paga los primeros $500 de su bolsillo. Este paciente también tiene un coseguro del 20 % y, por lo tanto, paga otros $100 (o el 20 % de la cuenta restante de $500). Esta persona pagaría un total de $600 de su bolsillo por esta visita al hospital.
Cuando se busca un seguro médico, la gente naturalmente compra como lo hace con la mayoría de los productos: por el precio.
Karen Pollitz
codirector del programa sobre protección del paciente y del consumidor en la Kaiser Family Foundation
Los planes de salud pueden tener más de un deducible, tal vez uno para atención médica general y otro para beneficios de farmacia, por ejemplo, dijo Pollitz.
Los planes familiares también pueden evaluar los deducibles de dos maneras: combinando los costos de bolsillo anuales agregados de todos los miembros de la familia y/o sometiendo a cada miembro de la familia a un deducible anual separado antes de que el plan cubra los costos de ese miembro.
El deducible promedio puede variar ampliamente según el tipo de plan: $1,281 en un plan de organización de proveedores preferidos (PPO); $1,200 en un plan de organización de mantenimiento de la salud (HMO); $1,783 en un plan de punto de servicio (POS); y $2,611 en un plan de salud con deducible alto, según datos de KFF sobre cobertura única. (Los detalles de los tipos de planes se describen a continuación).
5. Desembolso máximo
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La mayoría de las personas también tienen un desembolso máximo.
Este es un límite al costo compartido total que pagan los consumidores durante el año, incluidos copagos, coseguros y deducibles.
Después de haber pagado el monto máximo de desembolso para el año, «la aseguradora no puede pedirle un copago en el médico o la farmacia, ni pedirle más deducibles», dijo Pollitz. «Eso es todo; has dado tu libra de carne».
Alrededor del 99% de los trabajadores con cobertura única están en un plan con un desembolso máximo en 2023, según KFF.
El rango puede ser grande. Por ejemplo, el 13% de los trabajadores con cobertura única tienen un desembolso máximo de menos de $2,000, pero el 21% tiene uno de $6,000 o más, según datos de KFF.
Los desembolsos máximos para los planes de salud adquiridos a través de un mercado de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio no pueden exceder los $9,100 para individuos o los $18,200 para una familia en 2023.
6. Red
Las aseguradoras de salud tratan los servicios y costos de manera diferente según su red.
«Dentro de la red» se refiere a médicos y otros proveedores de atención médica que forman parte de la red preferida de una aseguradora. Las aseguradoras firman contratos y negocian precios con estos proveedores dentro de la red. Este no es el caso de los proveedores «fuera de la red».
He aquí por qué eso es importante: los deducibles y los desembolsos máximos son mucho más altos cuando los consumidores buscan atención fuera de la red de su aseguradora, generalmente alrededor del doble del monto dentro de la red, dijo McClanahan.
Además, a veces no existe ningún límite para los costos anuales de la atención fuera de la red.
«El seguro médico realmente tiene que ver con la red», dijo Pollitz.
«Su responsabilidad financiera por salir de la red puede ser realmente dramática», añadió. «Puede exponerlo a algunas facturas médicas graves».
Algunas categorías de planes no permiten la cobertura de servicios fuera de la red, con excepciones limitadas.
Por ejemplo, los planes HMO se encuentran entre los tipos de seguro más baratos, según Aetna. Entre las ventajas y desventajas: los planes requieren que los consumidores elijan médicos dentro de la red y requieren derivaciones de un médico de atención primaria antes de consultar a un especialista.
De manera similar, los planes EPO también requieren servicios dentro de la red para la cobertura de seguro, pero generalmente ofrecen más opciones que los HMO.
Los planes POS requieren referencias para una visita a un especialista, pero permiten cierta cobertura fuera de la red. Los planes PPO generalmente tienen primas más altas, pero tienen más flexibilidad, lo que permite visitas a especialistas y fuera de la red sin una derivación.
«Los planes más baratos tienen redes más delgadas», dijo McClanahan. «Si no le gustan los médicos, es posible que no obtenga una buena opción y tenga que salir de la red».
Cómo agruparlo todo junto
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El presupuesto es una de las consideraciones más importantes, dijo anteriormente a CNBC Winnie Sun, cofundadora y directora general de Sun Group Wealth Partners en Irvine, California. También es miembro del Consejo FA de CNBC.
Por ejemplo, ¿tendría dificultades para pagar una factura médica de $1,000 si necesita atención médica? Si es así, un plan de salud con una prima mensual mayor y un deducible menor puede ser su mejor opción, dijo Sun.
De manera similar, los estadounidenses mayores o aquellos que requieren mucha atención médica cada año (o que esperan tener un procedimiento costoso el próximo año) harían bien en elegir un plan con una prima mensual más alta pero con un mejor costo compartido.
A las personas sanas que generalmente no maximizan su gasto en salud cada año les puede resultar más barato en general tener un plan con deducible alto, dijo McClanahan.
Los planes más baratos tienen redes más delgadas. Si no le gustan los médicos, es posible que no obtenga una buena opción y tenga que salir de la red.
Carolyn McClanahan
planificador financiero certificado y fundador de Life Planning Partners
Los consumidores que se inscriben en un plan con deducible alto deben usar sus ahorros mensuales en primas para financiar una cuenta de ahorros para la salud, dijeron los asesores. Las HSA están disponibles para los consumidores que se inscriben en un plan con deducible alto.
«Comprenda los primeros dólares y los posibles últimos dólares al elegir su seguro», dijo McClanahan, refiriéndose a las primas iniciales y los costos compartidos finales.
Cada plan de salud tiene un resumen de beneficios y cobertura, o SBC, que presenta información clave sobre costos compartidos y detalles del plan de manera uniforme en todos los seguros de salud, dijo Pollitz.
«Insto a la gente a pasar un poco de tiempo con la SBC», dijo. «No espere hasta una hora antes de la fecha límite para echar un vistazo. Hay mucho en juego».
Además, si actualmente utiliza un médico o una red de proveedores que le gusta, asegúrese de que esos proveedores estén cubiertos por su nuevo plan de seguro si tiene intención de cambiar, recomendó McClanahan. Puede consultar el directorio en línea dentro de la red de una aseguradora o llamar a su médico o proveedor para preguntar si aceptan su nuevo seguro.
El mismo razonamiento se aplica a los medicamentos recetados, dijo Sun: ¿cambiaría el costo de sus recetas actuales con un nuevo plan de salud?