Una persona sostiene un cartel al borde de la carretera cerca del restaurante McDonald’s donde fue arrestado un sospechoso del asesinato del director ejecutivo de UnitedHealthcare, Brian Thompson, identificado como Luigi Mangione, de 26 años, en Altoona, Pensilvania, EE. UU., el 9 de diciembre de 2024.
Mateo Hatcher | Reuters
El tiroteo mortal y selectivo del director ejecutivo de UnitedHealthcare, Brian Thompson, ha desatado un torrente de ira reprimida y resentimiento hacia la industria de seguros, ha renovado los llamados a la reforma y ha reavivado un debate sobre la atención médica en los EE. UU.
Casi ningún experto, proveedor o paciente diría que la atención médica estadounidense funciona como debería para los pacientes. El problema es decidir cómo mejorarlo.
Luigi Mangione, de 26 años, está acusado de matar a tiros a Thompson afuera del hotel Hilton en el centro de Manhattan el 4 de diciembre, mientras el director ejecutivo se dirigía al día anual del inversor de la empresa matriz de su empresa. Grupo UnitedHealth. Los investigadores han dicho que Mangione criticaba a UnitedHealthcare y a la industria de la atención médica en general.
El asesinato provocó una avalancha de publicaciones en las redes sociales que expresaban experiencias negativas con las aseguradoras, elogios morbosos y justificaciones del asesinato de Thompson. y amenazas hacia otros ejecutivos de seguros, lo que encendió frustraciones que han estado burbujeando durante años. Esas reacciones provocaron reprimendas de otros que las condenaron como inhumanas después de la muerte de Thompson.
Los pacientes estadounidenses gastan mucho más en atención médica que cualquier otro lugar del mundo, pero tienen la esperanza de vida más baja entre los países grandes y ricos, según el Commonwealth Fund, un grupo de investigación independiente. En los últimos cinco años, el gasto estadounidense en primas de seguros, copagos de bolsillo, productos farmacéuticos y servicios hospitalarios también ha aumentado, según muestran datos del gobierno.
Muchos pacientes, grupos de defensa y expertos dicen que la industria y el sistema de atención médica de Estados Unidos tienen fallas o están completamente rotos, lo que a menudo sobrecarga a los estadounidenses que simplemente necesitan atención con costos exorbitantes y obstáculos de enormes proporciones. Pero hay menos consenso sobre la causa fundamental de los problemas de seguros y cómo arreglar exactamente la atención médica estadounidense, un sistema complicado y arraigado para brindar servicios y tratamientos que le cuesta a la nación más de 4 billones de dólares al año.
Algunos expertos reconocieron que las aseguradoras desempeñan un papel valioso y deben lidiar con un sistema más amplio donde múltiples partes interesadas equilibran la prestación de atención con fines de lucro. Otros expertos también señalaron que las aseguradoras han tenido que lidiar con presiones sobre sus negocios, como tasas de reembolso gubernamentales más bajas para los planes privados de Medicare y costos médicos más altos entre los afiliados a esos programas. UnitedHealthcare en particular también está lidiando con las consecuencias de un ataque masivo de ransomware en febrero dirigido a su empresa, Change Healthcare, que procesa reclamaciones médicas.
Pero los pacientes y los grupos de defensa enfatizaron que las decisiones de esas empresas a menudo se toman a expensas de los pacientes. Las medidas de las aseguradoras para controlar los costos de los servicios a menudo pueden conducir a reclamos rechazados o retrasados, primas más altas y facturas inesperadas, lo que puede dejar a los pacientes sin atención y marcar la diferencia entre la vida o la muerte.
Pacientes frustrados por un sistema defectuoso
La industria de seguros estadounidense está dominada por empresas del sector privado como UnitedHealth Group, Salud CVS y Cignay opera como una empresa en gran medida con fines de lucro, en contraste con la mayoría de los demás países ricos. Eso significa que el objetivo principal de la industria es generar ganancias cobrando primas a los clientes y gestionando reclamos para minimizar los pagos mientras se cumple con las regulaciones y se satisface a los clientes.
Eso lleva a las aseguradoras a eliminar la atención que no es médicamente necesaria o que no está respaldada por evidencia científica, lo que ayuda a aumentar sus márgenes de ganancias. Pero las empresas también pueden negar reclamos razonables y necesarios, impidiendo que los pacientes que realmente necesitan atención la obtengan o dejándolos con altos cargos médicos.
Las tácticas incluyen retrasar o negar reclamaciones válidas para limitar los pagos, aumentar las primas de una manera que represente una carga desproporcionada para los pacientes de bajos ingresos y las personas de color, y exigir autorización previa, lo que obliga a los proveedores a obtener la aprobación de la compañía de seguros del paciente antes de administrar tratamientos específicos. Las aseguradoras dependen cada vez más de la tecnología, incluida la inteligencia artificial, para revisar las reclamaciones, lo que puede dar lugar a denegaciones inexactas o pagos indebidos.
Una pancarta que cuelga en un paso elevado a lo largo del carril en dirección sur de la I-83 que dice: «Negar, defender, deponer la atención médica para todos».
Lloyd Fox | Sol de Baltimore | Servicio de noticias Tribuna | Imágenes falsas
Aproximadamente la mitad de los adultos asegurados se preocupan por pagar la prima mensual de su seguro médico, según una encuesta de marzo realizada por KFF, una organización de investigación de políticas. La encuesta agregó que una gran proporción de adultos con planes patrocinados por empleados y cobertura del mercado gubernamental califican su seguro como «regular» o «malo» en términos de su prima mensual y los costos de bolsillo para ver a un médico.
Una encuesta separada de KFF de 2023 mostró que a casi uno de cada cinco adultos se les negaron reclamaciones el año pasado. Según la encuesta, las personas que utilizaban más servicios de salud tenían más probabilidades de que sus solicitudes fueran rechazadas.
Nadie sabe exactamente con qué frecuencia las aseguradoras privadas niegan reclamaciones, ya que generalmente no están obligadas a revelar esos datos. Pero UnitedHealthcare, que como la mayor aseguradora de salud privada de Estados Unidos registró más de 281 mil millones de dólares en ingresos el año pasado, es un blanco frecuente de críticas por cómo maneja las reclamaciones.
Por ejemplo, el año pasado UnitedHealthcare resolvió un caso presentado por un estudiante gravemente enfermo de la Universidad Penn State que afirmó que la compañía le negó la cobertura de medicamentos que sus médicos determinaron que eran médicamente necesarios, dejándolo con una factura de más de $800,000. Una investigación realizada por ProPublica describió hasta dónde llegó UnitedHealthcare para rechazar reclamos, incluso enterrando informes médicos. Desde entonces, UnitedHealthcare resolvió el caso.
Las familias de dos clientes ahora fallecidos también demandaron a UnitedHealthcare el año pasado, alegando que la compañía utilizó a sabiendas un algoritmo defectuoso para negar a los pacientes ancianos cobertura para la atención prolongada que sus médicos consideraban necesaria. En presentaciones judiciales a principios de este año, UnitedHealth Group dijo que debería ser desestimado de la demanda porque los pacientes y sus familias no terminaron el proceso de apelación de reclamos de Medicare.
Algunas personas expresaron su frustración con las prácticas de la empresa en las redes sociales al reaccionar ante la muerte de Thompson.
Un usuario de Instagram escribió en una publicación que «Mi más sentido pésame está fuera de la red». Otro usuario comentó en una publicación de CNBC en Instagram sobre el asesinato: «Lo siento, pero por la forma en que niegan la cobertura a los pacientes comunes… sin comentarios».
El logo de UnitedHealth aparece en el costado de uno de sus edificios de oficinas en Santa Ana, California, el 13 de abril de 2020.
Mike Blake | Reuters
Celebrar o justificar la muerte de cualquier persona es «espantoso», dijo Caitlin Donovan, directora principal de la Patient Advocate Foundation, que brinda servicios de gestión de casos y ayuda financiera a estadounidenses con enfermedades graves. Pero dijo que no es sorprendente que la gente esté frustrada con el sistema de atención médica.
«La gente sólo quiere que el sistema sea justo», dijo Donovan. «Quieren pagar una cantidad razonable y tener cubierta su atención médica, y quieren poder acceder a lo que su proveedor de confianza les receta».
¿Cuál es la causa raíz?
Aunque se comprenden bien los problemas, analizar qué partes interesadas tienen la culpa es una tarea complicada.
Algunos expertos de la industria argumentaron que es necesario que las aseguradoras controlen los costos bajo el actual sistema de atención médica. A las aseguradoras les pagan principalmente los empleadores y las agencias gubernamentales, que establecen muchas de las reglas en torno a la cobertura que ofrecen.
Si las aseguradoras pagaran cada reclamación que recibieran, las primas probablemente se dispararían, dijo Evan Saltzman, profesor del departamento de gestión de riesgos/seguros, bienes raíces y estudios jurídicos de la Facultad de Negocios de la Universidad Estatal de Florida.
«Si desea mantener las primas razonables, necesita que la aseguradora vigile algunas de las reclamaciones que se presentan», dijo Saltzman. Reconoció que las aseguradoras a veces niegan «reclamos perfectamente razonables» y no sólo atención innecesaria o fraudulenta.
Dijo que las aseguradoras también pueden ayudar a vigilar a los malos actores del sistema de atención médica, como algunos médicos que intentan recetar tratamientos innecesarios a los pacientes para aumentar sus ganancias.
Saltzman dijo que una de las causas subyacentes de los problemas de seguros es la «asimetría de información» entre las aseguradoras y los pacientes. Los pacientes a menudo saben más sobre su riesgo de salud personal que su compañía de seguros, pero la aseguradora a menudo sabe mucho más sobre las redes de atención médica y los detalles de la cobertura, dijo Saltzman.
El director ejecutivo de UnitedHealth Group, Andrew Witty, culpó de manera similar a la falta de transparencia en la industria de seguros en un artículo de opinión del New York Times el viernes, sus primeros comentarios públicos desde el tiroteo. Dijo que las aseguradoras, junto con los empleadores, los gobiernos y otros pagadores, necesitan explicar mejor qué está cubierto y cómo se toman esas decisiones.
Aún así, defendió la forma en que las aseguradoras toman decisiones sobre reclamaciones, diciendo que detrás de ellas «se encuentra un conjunto completo y continuamente actualizado de evidencia clínica centrado en lograr los mejores resultados de salud y garantizar la seguridad del paciente».
Pero Donovan dijo que la columna de Witty «erró en el blanco». Si bien el sistema de atención médica necesita más transparencia, Donovan dijo que la solución propuesta por Witty «pone la responsabilidad en los pacientes cuando no es así como debería ser».
Las pólizas de seguro suelen redactarse en un lenguaje técnico difícil de entender. Los pacientes podrían confundirse acerca de lo que está cubierto y es posible que no se den cuenta de las limitaciones de su cobertura hasta que intenten presentar un reclamo, dijo.
Donovan cree que la raíz del problema es el costo: un sistema construido para maximizar los precios y los ingresos, en lugar de ayudar a los pacientes.
Por ejemplo, la industria tiene una competencia limitada después de la consolidación y su modelo de pago tradicional reembolsa a los proveedores en función de cada servicio que prestan, lo que puede generar un tratamiento excesivo y costos más altos.
Los intermediarios de medicamentos llamados administradores de beneficios farmacéuticos, que negocian descuentos en medicamentos con los fabricantes en nombre de los planes de seguro, también ejercen presión sobre otras partes del sistema. Por ejemplo, los legisladores y los fabricantes de medicamentos han acusado a las PBM de cobrar a las aseguradoras más por los medicamentos de lo que reembolsan a las farmacias, embolsándose la diferencia como ganancia.
Donovan reconoció que las aseguradoras intentan negociar con los proveedores para reducir los precios de los servicios y productos. Pero dijo que las aseguradoras a menudo se centran más en gestionar los costos de su negocio que en defender a los pacientes.
Cómo se podría reformar la atención sanitaria
Los expertos de la industria no esperan que las compañías de seguros realicen cambios sustanciales en sus pólizas en respuesta al asesinato.
Los cambios de política en las empresas por sí solos no mejorarán drásticamente la atención a los pacientes, según Veer Gidwaney, fundador y director ejecutivo de Ansel Health. Su empresa privada ofrece seguro complementario simplificado para afiliados diagnosticados con más de 13.000 afecciones.
Gidwaney dijo que será necesario realizar cambios estructurales en toda la industria, lo que requerirá esfuerzos legislativos más duros y a más largo plazo. Eso puede resultar difícil, ya que los republicanos están listos para tomar el control de un Congreso estrechamente dividido durante los próximos dos años.
Para disminuir los costos y las barreras de acceso para los pacientes, Donovan dijo que el gobierno podría examinar más minuciosamente la consolidación de la atención médica que devora a los proveedores independientes. También dijo que los legisladores podrían aprobar más leyes para proteger a los pacientes de facturas sorpresa de ambulancia y abordar la escasez en todo el sistema de atención médica que eleva los costos, como el suministro limitado de ciertos medicamentos o médicos.
La administración entrante del presidente electo Donald Trump también podría impulsar una mayor transparencia en la industria de la atención médica, según Stephen Parente, profesor de seguros en la Carlson School of Management de la Universidad de Minnesota. Parente desempeñó dos funciones diferentes en materia de políticas de salud en la primera administración de Trump y trabajó directamente con Thompson de UnitedHealthcare.
Señaló, por ejemplo, que la administración Trump emitió una ru le que requería que la mayoría de los planes de salud basados en empleadores y emisores de planes grupales o individuales revelaran información sobre precios y costos compartidos para artículos y servicios cubiertos, que entró en vigencia en julio de 2022.
«Podría haber una nueva presión para que se publiquen las tasas de denegación. Me gustaría que las aseguradoras y Medicare fueran transparentes sobre sus tasas de denegación», dijo Parente.
Hasta que se produzcan cambios significativos, los pacientes pueden «intentar realmente tomar control de su propia salud», dijo Michael Hinton, un paciente al que se le diagnosticó una enfermedad digestiva crónica llamada gastroparesia hace más de 14 años. Dijo que eso podría consistir en tomar notas y hacer preguntas durante las citas, realizar un seguimiento de los pagos del seguro, aprender más sobre la afección que padecen y acudir a terceros en busca de ayuda.
En el caso de Hinton, la Fundación Defensora del Paciente lo ayudó a navegar por la cobertura para una cirugía crítica que su seguro le negó dos veces.
«Lo encuentro muy inquietante y triste. Es simplemente increíble», dijo Hinton, refiriéndose al tiroteo fatal a principios de este mes. «Existen otros métodos de cambio, y eso podría consistir en intentar ser tu propio defensor».
