Alma Salas y su hija, Marisol Pérez.
Cortesía: Alma Salas
Mientras Marisol Pérez luchaba por su vida en un hospital de Texas en otoño de 2021, su madre, Alma Salas, se sentaba a orar con ella todos los días. Pérez, que entonces tenía 42 años, tuvo un caso tan virulento de covid y neumonía que los médicos del St. David’s North Austin Medical Center, un Salud HCA instalación, la había puesto en un ventilador y en coma para tratar de salvarla.
Salas dijo que creía que su hija se recuperaría, pero los médicos y las enfermeras del hospital le decían lo contrario. Más de 10 días en octubre, menos de un mes después de que Pérez ingresara a St. David’s, Salas recibió repetidas visitas de una enfermera de cuidados paliativos, según muestra su registro hospitalario. Cada dos días, dijo Salas, la enfermera la instaba a iniciar la atención al final de la vida de su hija. Varios de los médicos de Pérez también presionaron a Salas para que retirara a su hija del ventilador, dijo, en visitas confirmadas por detalles del expediente de Pérez.
En una ocasión, seis o siete médicos y enfermeras se reunieron alrededor de la cama de Pérez, dijo Salas. «Realmente sentimos que lo mejor para su hija es dejarla ir», recordó que le dijo un médico.
Salas se mantuvo firme. “No tengo la autoridad para quitarle la vida a nadie”, dijo que les dijo.
Un mes después, St. David’s dio de alta a Pérez, según muestra su historial. Ella pasó a hacer una recuperación completa.
St. David’s es uno de los 182 hospitales en los EE. UU. y el Reino Unido operados por HCA Healthcare, la cadena de hospitales más grande del país. HCA es altamente rentable (el año pasado ganó $ 5.6 mil millones) y sus acciones son las favoritas de Wall Street.
Como líder de la industria, las prácticas de HCA son seguidas de cerca por los competidores. Pero las ganancias de HCA tienen un costo para los pacientes y trabajadores, sostienen algunos de sus médicos y empleados. Han citado la grave falta de personal y la inversión insuficiente en las instalaciones como causantes de daños a los pacientes.
Ahora, surgen nuevas críticas relacionadas con los cuidados paliativos y al final de la vida de los pacientes de HCA, según algunos médicos y enfermeras que han trabajado en sus instalaciones. Dicen que los funcionarios de HCA presionan al personal para persuadir a las familias de los pacientes enfermos para que inicien dicha atención, como dice Salas que experimentó con su hija. Aunque esto puede dañar a los pacientes al retirar los tratamientos que salvan vidas, el impulso puede beneficiar a HCA de dos maneras, dijeron los médicos y las enfermeras, y un documento interno del hospital lo confirma. Reduce las tasas de mortalidad hospitalaria, una medida de calidad muy vigilada, y puede liberar una cama de hospital más rápidamente para HCA, lo que podría generar más reembolsos de seguros de un nuevo paciente.
Este artículo se basa en entrevistas con seis enfermeras y 27 médicos que actualmente ejercen en dieciséis hospitales HCA en siete estados o lo hicieron anteriormente. Todos dijeron que sus hospitales HCA impulsaron los cuidados paliativos y al final de la vida en busca de mejores métricas de rendimiento. Los documentos internos del hospital HCA y los textos entre el personal del hospital proporcionados a NBC News respaldan las opiniones de estos profesionales de la salud.
Ed Fishbough, un portavoz de HCA, negó las afirmaciones. «Sugerir que la atención médica en los hospitales de HCA Healthcare se basa en otra cosa que no sea el juicio médico independiente de un médico sobre lo que es mejor para el paciente es falso e incorrecto», dijo en un comunicado.
Dos semanas después de que NBC News comenzara a plantear preguntas a HCA sobre sus derivaciones a cuidados paliativos, un médico de un hospital de la empresa informó lo que él cree que es una disminución precipitada en la cantidad de derivaciones en el centro.
Con respecto a la atención de Pérez en St. David’s, Fishbough dijo: «Las enfermedades graves que amenazan la vida son experiencias desgarradoras, y los médicos, enfermeras y personal de St. David’s HealthCare están dedicados a guiar a los pacientes y sus familias a lo largo del proceso de manejo de una enfermedad grave. .»
Dijo que no podía discutir los detalles de la experiencia de Pérez debido a las leyes de privacidad. NBC News proporcionó a HCA una exención firmada por Pérez que permite que St. David’s Hospital brinde información sobre su atención médica y la discuta con NBC News. HCA dijo que solo hablaría sobre su atención si Pérez firmaba dos exenciones de HCA. Uno era «Autorización para el uso y divulgación de información de salud protegida con fines de mercadeo y/o promoción» y otro era «Consentimiento para el uso y divulgación de imágenes, voz y/o testimonios escritos», lo que otorgaba a HCA el derecho de grabar en video a Pérez y grabarla. voz. Pérez se negó.
Aunque es probable que pocos pacientes se den cuenta, las transferencias a cuidados paliativos reducen la tasa de mortalidad de pacientes hospitalizados en un hospital. He aquí por qué: si un paciente fallece en un hospital, esa muerte se suma a las cifras de mortalidad de pacientes hospitalizados de la instalación. Pero si esa persona muere después de una transferencia a cuidados paliativos, incluso si el paciente permanece en el mismo hospital en la misma cama, la muerte no cuenta para la tasa de mortalidad de pacientes hospitalizados del centro porque el paciente técnicamente fue dado de alta del hospital.
Una reducción en las estadías prolongadas de los pacientes es un segundo beneficio del impulso a los cuidados paliativos y luego al final de la vida, según muestra un documento del hospital HCA. Bajo la atención al final de la vida, los pacientes no suelen vivir mucho tiempo, por lo que la práctica puede permitir que HCA reemplace a los pacientes que pueden estar costando dinero al centro porque su seguro se ha agotado con aquellos que generan nuevos ingresos.
Ofrecer cuidados paliativos a pacientes gravemente enfermos ha ganado fuerza en toda la industria en los últimos años como tratamiento para los síntomas, así como para brindar comodidad y control del dolor y apoyo a sus familias.
Los cuidados paliativos difieren de los cuidados de hospicio. Según los Institutos Nacionales de la Salud, los pacientes en cuidados paliativos pueden recibir tratamientos para los síntomas junto con los destinados a curar sus enfermedades, mientras que el cuidado de hospicio se enfoca en la comodidad y la calidad de vida de un paciente que se acerca a la muerte. Los pacientes en hospicio generalmente reciben solo medicamentos para el dolor, por lo que es crucial, muchos médicos dicen que hay que tener cuidado al sugerir cuidados paliativos a los miembros de la familia. Según la situación, Medicare, Medicaid y las aseguradoras privadas cubren algunos costos de los cuidados paliativos y de hospicio.
Si bien los cuidados paliativos y los cuidados paliativos difieren, el portavoz de HCA confirmó que los dos tratamientos funcionan en conjunto en sus instalaciones. Los cuidados paliativos actúan como puerta de entrada al cuidado de hospicio para algunos pacientes; si se recomiendan cuidados paliativos, normalmente se lleva a cabo una consulta para asegurarse de que el paciente y la familia estén de acuerdo. Una recomendación para pasar de ahí al cuidado de hospicio también requiere la aprobación del médico y el paciente o la familia.
Por ejemplo, un documento interno de HCA describe las consultas de cuidados paliativos como el primer paso para el cuidado de hospicio, y otro explica cómo el coordinador de cuidados paliativos recomienda opciones de hospicio a los miembros de la familia. Si están de acuerdo, «el paciente será dado de alta de un estado de hospitalización y transferido» a lo que se conoce como hospicio general para pacientes hospitalizados, o GIP, dice el documento.
Un análisis interno del hospital HCA de hace unos tres años muestra que casi un tercio de sus consultas de cuidados paliativos resultaron en la admisión a un hospicio para pacientes hospitalizados o un plan de alta del hospicio. Las muertes en esos planes se excluyeron de la tasa de mortalidad de pacientes hospitalizados del hospital.
Otro documento recomienda que se consideren los cuidados paliativos para «pacientes con estadías prolongadas», lo que indica que los servicios pueden verse como una forma de reducir las estadías de los pacientes.
En HCA, el impulso hacia los cuidados paliativos y luego los cuidados paliativos es constante, según los médicos y enfermeras que hablaron con NBC News. En dos hospitales de HCA, la práctica parece estar mecanizada, y el personal cita un algoritmo utilizado para identificar a los pacientes que tienen más probabilidades de morir pronto. Esto también se conoce como índice de vulnerabilidad, textos compartidos con el programa NBC News.
Los pacientes que ocupan un lugar alto en el índice de vulnerabilidad se convierten en candidatos para los cuidados paliativos, según muestran los textos. En uno, un miembro del equipo de cuidados paliativos de un hospital de HCA identificó a un paciente así; «Algoritmo = 97% de riesgo de mortalidad hoy», dijo.
El portavoz de HCA se negó a comentar sobre el algoritmo.
Un documento de hospital de HCA enumera siete formas en que los cuidados paliativos ayudan al centro; encabezando la lista está «Reducción de reingresos y mortalidades hospitalarias que se reflejan negativamente en nuestro hospital». Otro beneficio, dice el documento: «Disminución de la estancia hospitalaria».
Las entidades que califican la calidad de la atención en los hospitales hacen un seguimiento de las tasas de mortalidad de los pacientes hospitalizados: el popular ranking IBM Watson Health Top Hospitals es un ejemplo. La tasa de mortalidad hospitalaria de HCA es importante de otra manera: es una de las 10 métricas de «calidad de la atención» que se utilizan desde 2021 para calcular el pago de incentivo recibido por los principales ejecutivos de la empresa, según muestran sus informes financieros. En otras palabras, los mejores resultados de mortalidad en HCA contribuyeron a un mejor desempeño de la empresa en cuanto a la remuneración de los ejecutivos.
No hay evidencia directa de que el impulso de cuidados paliativos y de hospicio de HCA tuviera la intención de aumentar el salario de sus ejecutivos.
HCA dice en sus presentaciones que calcula su tasa de mortalidad con fines de pago «internamente» utilizando un modelo diseñado por IBM Watson Health que excluye a los pacientes que mueren después del alta, como los que están en cuidados paliativos. HCA usa el modelo «porque incluye a todos los pacientes en lugar de limitarse a los pacientes de Medicare, incluye más condiciones y tiene un retraso más corto en los datos», dijo el vocero.
En esta foto de archivo del 14 de abril de 2020, Sam Hazen, director ejecutivo de HCA Healthcare, habla sobre el coronavirus en el Rose Garden de la Casa Blanca, en Washington. Las ganancias del segundo trimestre de HCA Healthcare superaron las expectativas de los analistas, ya que los pacientes regresaron a las mesas de operaciones y las habitaciones de los hospitales después de permanecer alejados el año pasado al comienzo de la pandemia de COVID-19.
Alex Brandon | punto de acceso
Durante los dos años que la junta directiva de HCA ha utilizado las tasas de mortalidad para calcular el pago de incentivos, Samuel N. Hazen, director ejecutivo de HCA, recibió $35,3 millones en compensación total. Unos $305,400 de eso fueron pagos de incentivos generados por el cálculo de la tasa de mortalidad, dijo HCA. A través de un portavoz, Hazen rechazó una entrevista.
Las tres principales empresas hospitalarias que cotizan en bolsa que HCA considera competidoras no mencionan el uso de tasas de mortalidad en sus cálculos salariales, según muestran las presentaciones de valores. Son Community Health Systems Inc., Tenet Healthcare Corp. y Universal Health Services Inc.
Los administradores de HCA que supervisan hospitales individuales también reciben una compensación basada en las tasas de mortalidad, dijo la compañía. «Creemos que todos los ejecutivos de los hospitales deberían tener métricas de calidad, incluida la mortalidad, como parte de su compensación de incentivos», dijo el portavoz.
Ghasan Tabel, un médico que ejerce en Riverside Community Hospital, una instalación de HCA en Riverside, California, está preocupado por los cuidados paliativos y el impulso de hospicio de HCA. Dijo que ha visto muchas situaciones en las que el personal presionaba a las familias de los pacientes y le dijo a NBC News que el equipo de cuidados paliativos no siempre consulta al médico tratante cuando alienta a la familia de un paciente a elegir el programa.
«A veces es razonable hablar de cuidados de comodidad, pero por lo general se hace de manera prematura», dijo Tabel, quien estuvo involucrada en una demanda contra Riverside que el hospital resolvió. «Lo que es muy alarmante para mí es si engañan a la familia del paciente sobre el pronóstico, pintan el peor de los casos, a veces gráficamente, para convencer a la familia de ir a cuidados paliativos y retirar la atención».
El portavoz de HCA dijo: «La decisión de iniciar cuidados paliativos para un paciente se basa en conversaciones entre el paciente, la familia y el médico. La atención del paciente en Riverside Community Hospital se basa únicamente en el juicio médico independiente de un médico. Cualquier afirmación en contrario es irresponsable. y falso».
En cuanto a Marisol Pérez, cree que si no fuera por su madre, estaría muerta y su hija Annaliese, de 9 años, quedaría huérfana. Sobre su experiencia con HCA, dijo: «La gente usa como signos de dólar y los empuja a otro lugar para morir, eso no está bien».
‘Tú no eres Dios’
Tabel es el médico raro en un hospital de HCA que expresa preocupaciones públicas sobre las prácticas de cuidados paliativos de la compañía. Los otros 26 médicos entrevistados por NBC News hablaron bajo condición de anonimato por miedo. de represalias por parte de la empresa.
Todos dijeron, sin embargo, que el impulso por los cuidados paliativos y de hospicio en sus instalaciones de HCA es insistente y tiene como objetivo mejorar las medidas de desempeño. A los médicos que no promueven los programas se les dice que sigan las reglas, dijeron Tabel y algunos de los otros médicos a NBC News.
Un médico recordó haber asistido a reuniones en las que los administradores del hospital discutieron la importancia de las transferencias al cuidado de hospicio antes de que el paciente muera. «El área principal de discusión fue: ‘¿Por qué este paciente no fue trasladado a un hospicio 12 horas antes?'», recordó el médico. «‘¿Cuál fue la demora en llevarlos a un hospicio?'»
El no hacer una transferencia oportuna, dijo el médico, fue considerado una «oportunidad de hospicio perdida» por parte del hospital.
HCA se negó a comentar sobre esta acusación. La empresa «no tiene un programa de cuidados paliativos en toda la empresa», dijo el portavoz. «Estos programas se desarrollan localmente bajo el control de organizaciones independientes de personal médico».
Si bien los programas pueden desarrollarse localmente, el desempeño de cualquier hospital que los implemente es monitoreado de cerca por HCA, una compañía conocida por aplicar métricas de desempeño a todas sus instalaciones y ponerlas en competencia entre sí. Hablando en una conferencia de atención médica el mes pasado, Michael A. Marks, vicepresidente senior de finanzas de HCA, detalló la «herramienta interna de evaluación comparativa de la compañía que toma 166 medidas de costo y eficiencia operativa» en cada instalación. «Cada hospital sabrá exactamente cómo se desempeñan frente al resto de HCA», dijo Marks. «Ayuda a nuestros hospitales a encontrar realmente dónde está su variabilidad».
Aunque HCA no tiene un programa de cuidados paliativos en toda la empresa, las transferencias a cuidados paliativos han aumentado en la mayoría de sus hospitales en los últimos años, según muestran los datos de reclamos de Medicare. Los investigadores del Sindicato Internacional de Empleados de Servicios (SEIU), que tiene acuerdos laborales con algunas instalaciones de HCA, descubrieron que de 2017 a 2021, la tasa promedio de transferencia de hospicio entre las altas hospitalarias de HCA aumentó en más de la mitad, del 3,4 % al 5,2 %.
El promedio nacional de transferencias de cuidados paliativos también creció durante el período, pero la tasa de crecimiento de HCA fue aproximadamente el doble del promedio nacional, según muestra la investigación.
La investigación abarcó 140 hospitales, dijo SEIU, excluyendo los centros de cuidados intensivos, los hospitales infantiles y aquellos con muy pocas reclamaciones en un año determinado. Más de la mitad de esos hospitales se clasificaron por encima del percentil 80 a nivel nacional para las tasas de transferencia de hospicio en 2021, muestra el análisis.
Al mismo tiempo, las muertes intrahospitalarias en las instalaciones de HCA crecieron mucho más lentamente que el promedio nacional, según muestran los datos de Medicare. Las muertes intrahospitalarias en los hospitales de la HCA aumentaron un 17 % entre 2017 y 2021, mientras que el promedio aumentó un 45 %.
Fishbough, el portavoz de HCA, dijo que la compañía no está de acuerdo con el informe, calificándolo de inexacto y engañoso. No cuestionó los hallazgos de los datos de Medicare en sus críticas.
Maritza Tamarit dijo que se sintió presionada para colocar a su esposo discapacitado, Pedro, en cuidados paliativos después de haber pasado meses en HCA Florida Mercy Hospital, un centro de cuidados agudos de 488 camas en Miami, en el verano de 2021.
Pedro Tamarit, de 60 años, ingresó al hospital en mayo con problemas de circulación en la pierna, dijo su esposa. Después de la cirugía, su condición empeoró.
En septiembre, comenzó el impulso de los cuidados paliativos, dijo Tamarit. «Un médico me dijo: ‘Creo que su esposo estaría mejor ubicado en un hospicio'», recordó. «Le dije: ‘¿Por qué?’ y él dijo: ‘Tu marido no vivirá más de seis meses'».
Ella se negó, dijo, diciéndole al médico: «No eres Dios para decir cuánto tiempo puede vivir esa persona».
Después de que Tamarit rechazó el cuidado de hospicio para su esposo, lo llevó a casa, dijo. Pronto trasladó a Pedro a otro hospital que no era propiedad de HCA. Vivió un año más.
«Solo quería que mi esposo tuviera otra oportunidad», dijo Tamarit. Ella dijo que está contando su historia para que otras personas puedan evitar esta experiencia.
El portavoz de HCA dijo que Mercy Hospital «brinda atención multidisciplinaria al paciente, incluidos los servicios paliativos, para ayudar a los pacientes a controlar el dolor y los síntomas. Como tal, los médicos tratantes y los equipos de atención establecen los objetivos de atención de forma independiente en el mejor interés del paciente».
‘Cambios engañosos en los informes de mortalidad’
Los académicos han comenzado a notar que las transferencias de pacientes en estado crítico a cuidados paliativos pueden permitir que los hospitales mejoren sus tasas de mortalidad. Un estudio publicado en el Journal of Healthcare Management en 2020 concluyó: «Aunque son apropiados para permitir el impacto positivo de los cuidados paliativos», las transferencias «pueden inducir cambios engañosos en los informes de mortalidad en varios diagnósticos hospitalarios de alto volumen».
Christa Schorr, profesora de medicina en la Facultad de Medicina Cooper de la Universidad de Rowan, en Camden, Nueva Jersey, coescribió el estudio. «Si tiene la capacidad de brindar estos servicios, ¿está siendo realista acerca de cuál es su tasa de mortalidad?» ella preguntó en una entrevista. Calcular el pago de incentivos de los ejecutivos de los hospitales utilizando una tasa de mortalidad que puede reducirse mediante transferencias de cuidados paliativos «no parece apropiado», agregó.
Tabel dijo que el impulso de cuidados paliativos y de hospicio en su hospital HCA comenzó en 2019, un período de tiempo respaldado por documentos proporcionados a NBC News y entrevistas con médicos en otras instalaciones. El 1 de enero de ese año, Hazen se convirtió en director ejecutivo de HCA después de años en sus filas gerenciales. El portavoz de HCA se negó a decir si Hazen desempeñó un papel en el aumento del enfoque.
Documentos internos más recientes obtenidos por NBC News muestran que un centro de HCA siguió de cerca las muertes dentro y fuera de los programas de cuidados paliativos y hospicios y estableció objetivos de muertes en hospicio para alcanzar un cierto nivel. Cuando el hospital superó los objetivos, con más muertes ocurriendo en el hospicio, la tasa de mortalidad del centro disminuyó.
«Los profesionales de la salud deben presentar el hospicio como una opción para todos los pacientes y familias cuando la muerte dentro de un año no sería sorprendente y deben reintroducir la opción de hospicio a medida que el paciente se rehúsa», afirma otro documento del hospital HCA. Señala que el programa se presentó al personal del hospital en 2019 y un análisis semanal siguió su progreso. En el futuro, decía el documento, el hospital planeaba «ofrecer objetivos para un mayor cumplimiento de este estándar».
Además de ser presionado para promover el cuidado de hospicio en Riverside Community Hospital, Tabel dice que está presionado para reducir el tiempo que sus pacientes permanecen en las instalaciones. HCA monitorea de cerca una métrica conocida como duración de la estadía, según muestran los documentos internos, y Tabel dijo que está presionado para dar de alta a los pacientes que cree que no están listos para irse.
Limitar la duración de la estadía en cualquier hospital reduce la posibilidad de infección de los pacientes y es una medida de la eficiencia de la atención médica utilizada en toda la industria. Tabel está de acuerdo con el concepto, pero dice que muchos pacientes ancianos y enfermos que trata requieren estadías más largas de lo que prefiere el hospital y, a menudo, no tienen a dónde ir para recibir la atención que necesitan. Él dice que las estadías más cortas pueden beneficiar al hospital al retirar a un paciente costoso y liberar una cama para reembolsos más altos.
Tabel dijo que los funcionarios del hospital le dijeron que estaban bajo presión de los altos mandos de HCA y que tuvo que reducir los números de duración de su estadía. Tabel dijo que les dijo que no echaría a la gente del hospital para mejorar sus números.
En 2015, Tabel demandó a Riverside, alegando represalias por negarse a cumplir con la métrica de duración de la estadía del hospital. El hospital redujo las derivaciones de pacientes a él como castigo, alegó. Riverside cuestionó su reclamo, pero Tabel recibió un acuerdo no revelado del hospital en el caso en 2019.
Ahora, dice Tabel, el hospital lo está presionando nuevamente para que reduzca las estadías de sus pacientes, exigiendo que acepte cumplir con las nuevas reglas a cambio de mantener sus privilegios en Riverside. Se ha negado y su situación en el hospital es objeto de una audiencia interna.
El portavoz de HCA se negó a comentar, citando la disputa con Tabel, pero dijo que «exigimos a nuestros médicos independientes altos estándares en los resultados clínicos establecidos por el personal médico».
Expansión de los servicios de hospicio
Según las reglas de Medicare, cuando un hospital transfiere a un paciente a cuidados paliativos en el mismo centro, el paciente ingresa a lo que se denomina Atención general para pacientes hospitalizados o GIP.
Pero determinar si un paciente es apropiado para GIP requiere una «evaluación cuidadosa del dolor y otros síntomas» que no se pueden manejar en otro entorno, dicen las reglas. «GIP no es un nivel de atención ‘automático’ cuando un paciente está muriendo inminentemente», dice la Organización Nacional de Cuidados Paliativos y Hospicio.
Un médico describió un procedimiento en un centro de HCA en el que el personal se centró en los pacientes de la UCI para transferirlos a un hospicio a pesar de que estaban muy cerca de la muerte. El médico dijo que las medidas no beneficiaron a los pacientes y parecían tener como objetivo reducir la tasa de mortalidad de pacientes hospitalizados. La experiencia del médico está respaldada por el documento del hospital HCA citado anteriormente que detalla los beneficios de los cuidados paliativos para el centro. En la lista: «Disminución de la utilización inútil y alta del Departamento de Emergencias y la UCI».
El portavoz de HCA se negó a comentar sobre la acusación del médico. Pero los datos de Medicare del informe de SEIU respaldan las preocupaciones del médico.
Los investigadores rastrearon cuántos pacientes del hospital murieron el mismo día en que fueron transferidos al hospicio, una medida del tipo de muerte inminente citada por el grupo Nacional de Cuidados Paliativos y Hospicio. En los hospitales de HCA, las tasas de muerte en el mismo día en los hospicios se duplicaron con creces entre 2017 y 2021, aumentando del 7 % al 18 %. Las tasas de mortalidad en el mismo día de HCA fueron casi el doble del promedio nacional en 2021, según muestra la investigación.
Mientras tanto, HCA está ampliando sus servicios de hospicio; en 2021, pagó 400 millones de dólares para adquirir una participación mayoritaria en el proveedor de cuidados paliativos y atención domiciliaria Brookdale Healthcare Services. La adquisición agregó 80 ubicaciones y 4.000 empleados.
«Creemos que esta empresa conjunta conducirá a una mejor coordinación de la atención», dijo Hazen en un comunicado anunciando el acuerdo.